INFORMACIÓN CONFIDENIAL DEL PACIENTE
Fecha
Apellido Nombre del Paciente
Primero
Segundo
Nombre Preferido
Fecha de Nacimiento
Edad
Número de Seguridad Social
Género
Dirección
Ciudad
Estado
Código postal
Teléfono de Casa
Teléfono Celular
Escuela
Grado
Médico del Paciente
Número de Teléfono
Fecha del Último Examen
Dentista
Última Limpieza
Deportes Favoritos/Pasatiempos
¿A quién podemos agradecer por referirle a nuestra oficina?
Person a Responsable
Primero Nombre
Apellido
Segundo
Dirección de Correo Electrónico
Madre/Padre/Otro
Estado Civil
Dirección
Ciudad
Estado
Código postal
Tipo Residencial
Propio
Alquilar
Dirección de Envio
Ciudad
Estado
Código postal
Relación con el Paciente
Teléfono de Casa
Teléfono Celular
Número de Teléfono del Trabajo
Número de Seguridad Social
Fecha de Nacimiento
Empleado
Ocupación
Años de Empleo
Primero Nombre de la Esposa/o del Esposo
Apellido
Segundo
Relación con el paciente
Teléfono de Casa
Teléfono Celular
Número de Teléfono del Trabajo
Número de Seguridad Social
Fecha de Nacimiento
Empleado
Ocupación
Años de Empleo
INSURANCE INFORMATION
Seguro Dental Primario
Nombre del Beneficiario
Fecha de Nacimiento
Dirección de la Compañía de Seguros
Número de Teléfono
Número de la Póliza (o Número de Seguridad Social)
Número de Grupo
Empleador
Seguro Dental Secundario
Nombre del Beneiciario
Fecha de Nacimiento
Dirección de la Compañía de Seguros
Número de Teléfono
Número de la Póliza (o Número de Seguridad Social)
Número de Grupo
Empleador
Contacto de Emergencia
Nombre de Contacto
Número de Teléfono
Dirección Completa
Relación con el Paciente
HISTORIA MÉDICA
¿El paciente está siendo tratado por cualquiera de los siguientes condiciones médicas:
Yes
No
Enfermedad del Corazón
Yes
No
Anemia
Yes
No
Asma
Yes
No
Diabetes
Yes
No
Parálisis Cerebral
Yes
No
Depresión
Yes
No
Discapacidad de Aprendizaje
Yes
No
Sangrado / Transfusión
Yes
No
Enfermedad del Higado
Yes
No
Hepatitis
Yes
No
Fiebre Reumática
Yes
No
TDAH / ADD
Yes
No
Enfermedad del Riñon
Yes
No
Labio Leporino
Yes
No
Convulsiones
Yes
No
Problemas de Habla / Audición
Yes
No
VIH / (Enfermedades Autoinmunes) SIDA
Yes
No
ERGE / Reflujo Gastroesofágico
Yes
No
Alergias
Yes
No
Desorden Sangrante
Yes
No
Trastornos del Comportamiento
Yes
No
Mareos / Desmayos
Yes
No
Hospitalizaciones
Yes
No
Cáncer / Tumores
Yes
No
Epilepsia
Yes
No
Autismo
Yes
No
Nacimiento Prematuro
Yes
No
Ronquido / Respiración Ruidosa Mientras Duerme
Si respondió que sí, o si hay otros problemas, por favor explique:
¿Está el paciente bajo el cuidado de un médico para una afección específica no mencionada anteriormente?
No
Yes
En caso afirmativo, favor de describir:
¿Está el paciente tomando algún medicamento?
No
Yes
En caso afirmativo, favor de indicar la medicación y para lo que se tomó:
¿Está el paciente actualizado sobre las vacunas requeridas?
No
Yes
¿Alguna vez el paciente ha sido hospitalizado o ha recibido tratamiento bajo anestesia general?
No
Yes
¿El paciente ha tenido alguna vez una visita a la sala de emergencias?
No
Yes
¿Consideras que el paciente es:
Avanzado en el proceso de aprendizaje
Progresando normalmente
Lento en el proceso de aprendizaje
¿Ha recibido el paciente algún trauma grave o hérida a los dientes, la cara, las mandíbulas o la cabeza?
No
Yes
En caso afirmativo, favor de explicar:
¿Alguna vez el paciente ha tenido una reacción adversa durante un procedimiento médico o dental?
No
Yes
En caso afirmativo, favor de explicar:
¿Tiene dolor el paciente con masticar, bostezar o abrirse de par en par?
No
Yes
¿La mandíbula del paciente hace ruido y es dolor asociado con los sonidos?
No
Yes
¿Muela el paciente los dientes?
No
Yes
¿Tiene el paciente algún problema de habla / empuje de la lengua?
No
Yes
¿El paciente tiene, o ha tenido alguna vez, chupete o hábitos de chupar el pulgar o los dedos?
No
Yes
¿Tiene el paciente antecedentes familiares de desequilibrio del tamaño de las mandíbulas o de dientes extraviados, impactados, malformados o extra?
No
Yes
¿El paciente ha sido tratado o diagnosticado con algún problema periodontal?
No
Yes
HISTORIA DEL FLUORURO
¿Es su agua potable fluorada?
No
Yes
¿Usa agua de pozo en su casa? En caso afirmativo, ¿se ha analizado el fluoruro?
No
Yes
¿se ha analizado el fluoruro?
No
Yes
¿Utiliza el paciente una pasta dental con fluoruro?
No
Yes
¿Utiliza el paciente alguna otra forma de fluoruro?
No
Yes
¿Qué?
HISTORIA ORTODÓNTICA
Para pacientes de 7 años y mayores
En sus palabras, ¿cuál es el problema ortodóntico?
¿Ha tenido el paciente alguna consulta o tratamiento ortodóntico previo?
No
Yes
En caso afirmativo, ¿qué fue completado y por quién?
¿Ha tenido algún otro miembro de la familia algún tratamiento ortodóncico?
Describa la actitud del paciente hacia el tratamiento ortodóncico:
Quiere tratamiento
El tratamiento es necesario
Poco dispuesto, pero está de acuerdo
Incooperativo
DATOS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Chicas: ¿Ha comenzado la menstruación del paciente?
No
Yes
En caso afirmativo, ¿qué edad?
Chicos: ¿Ha cambiado la voz del paciente?
No
Yes
¿El paciente sigue creciendo activamente?
No
Yes
AUTORIZACIÓN
He revisado la información de este cuestionario y es exacta, a mi leal saber y entender. Entiendo que esta información será utilizada por el ortodoncista y el dentista pediátrico para ayudar a determinar el tratamiento apropiado y útil. También entiendo que si hay algún cambio en el estado dental o médico de mi o del paciente mencionado anteriormente, es mi responsabilidad informar al doctor.
Firma
Fecha
or
Asegúrese de traer el formulario impreso con usted en su primera visita.
