The Right Age
more
Free Consultation
more
Community
more
Pediatric Dentistry
more
First Pediatric Visit
more

Medical Update Form - Spanish

ACTUALIZACIÓN DE HISTORIA MÉDICA DEL PACIENTE

Toda la información proporcionada aquí es 100% confidencial y cualquier intento de ocultar condiciones preexistentes u otra información relevante podría provocar interacciones medicamentosas graves con el paciente o la muerte. Las siguientes preguntas deben responderse con honestidad para que nuestra oficina pueda brindarle la mejor atención posible.

Por favor verifique la respuesta correcta:
1. ¿Alguna vez ha estado gravemente enfermo desde su última visita al consultorio?
2. ¿Ha habido algún cambio en su historial médico desde su última visita al consultorio?
3. ¿Un médico lo está tratando actualmente?
6. ¿Es alérgico o ha tenido reacciones inusuales a alguno de los siguientes?
Penicillin
Codeine
Sulfa Drugs
Aspirin
Latex
Barbiturates
Iodine
Erythromycin
No Known Allergies
7. Marque la casilla si alguna vez le han dicho que tiene alguno de los siguientes:
Heart Defect
Anemia
Stroke
Infective Endocarditis
Depression
Jaundice
High Blood Pressure
Sinus Trouble
Frequent Headaches
Low Blood Pressure
Rheumatic Fever
Asthma
Diabetes
Hepatitis
Hay Fever
ADHD / ADD
Tuberculosis
Kidney Disease
Hives / Skin Rash
Active Infection
Swollen Neck Glands
Epilepsy
Autism
Thyroid Problems
Seizures
Otra

He leído y entiendo las preguntas anteriores. He respondido todas estas preguntas con la mayor veracidad posible. Doy mi consentimiento para los procedimientos de diagnóstico y odontología necesarios para el cuidado dental adecuado.


Top